Wie erkennt man ein Retinoblastom? (Symptome und Diagnose)

Der Tumor tritt praktisch immer vor dem 5. Lebensjahr auf, da das Wachstum des Retinoblastoms nur von unreifen Netzhautzellen ausgehen kann. Das durchschnittliche Alter bei der Diagnosestellung beträgt bei den einseitigen Retinoblastomen etwa 23 Monate und liegt bei den beidseitigen Retinoblastomen bei ca. 12 Monaten. Etwa 10 % der Retinoblastome sind bereits bei der Geburt nachweisbar, knapp die Hälfte im ersten Lebensjahr. In unserer Klinik werden 90 % der Fälle vor einem Alter von 3 Jahren diagnostiziert.

Abb. 3 Leukokorie des linken Auges bei fortgeschrittenem Retinoblastom

Da der Tumor in einem äußerlich unveränderten Auge bei Säuglingen und Kleinkindern wächst, kann er über längere Zeit symptomlos bleiben. Die einseitige Beeinträchtigung des Sehvermögens der kleinen Kinder wird meist erst durch eine Schielstellung (in 25 %) bemerkt. Das häufigste Erstsymptom ist allerdings eine bei bestimmten Beleuchtungsverhältnissen weiß erscheinende Pupille, die wie ein Katzenauge wirkt und meist auf Fotos auffällt (Leukokorie) im Gegensatz zu einer rot aufleuchtenden oder schwarz erscheinenden Pupille (Abb. 3). Seltener fällt ein erhöhter Augeninnendruck, ein schmerzhaftes rotes Auge, eine Sehverschlechterung, Entzündung der Augenhöhle oder eine Pupillenveränderung auf.

Da in den meisten Fällen die ersten Symptome von den Eltern bemerkt werden, kommt dem zuerst aufgesuchten Kinder- oder Augenarzt eine Schlüsselfunktion zu; er muss an einen seltenen, das Sehvermögen und das Leben bedrohenden Tumor denken, dem er bisher möglicherweise noch nie begegnet ist. Deutliche Warnzeichen liegen vor,

    • wenn eine oder beide Pupillen erweitert oder weißlich-gelb gefärbt sind (Leukokorie),
    • wenn ein Auge gerötet ist und schmerzt,
    • bei Schielen oder einer Sehstörung.

Zur Diagnosestellung muss immer eine Augenhintergrunduntersuchung  in Narkose bei maximal erweiterter Pupille durchgeführt werden sowie eine Ultraschalluntersuchung. Bei ungehindertem Einblick auf den Augenhintergrund kann der erfahrene Augenarzt die Diagnose eines Retinoblastoms anhand der charakteristischen Erscheinung meist ohne Zusatzdiagnostik stellen und von anderen, gutartigen Erkrankungen abgrenzen.
Um krankhafte Veränderungen in der Augenhöhle und im Schädel zu erfassen, ist weiterhin ein bildgebendes Verfahren notwendig, wobei eine  Kernspintomographie des Kopfes (MRT Schädel) mit einer speziell für die Untersuchung von Augen zur Verfügung stehenden Zusatzeinrichtung durchgeführt wird, um die Tumorausdehnung sicher festzustellen.  Zusätzlich muss eine kinderärztliche Untersuchung durchgeführt werden, ggf. müssen weitere Zusatzuntersuchungen eingeleitet werden. In Einzelfällen kann eine Punktion des Knochenmarks und der Rückenmarksflüssigkeit notwendig werden.

Retinom
Mit dieser Bezeichnung ist ein spontan zurückgebildetes Retinoblastom gemeint, welches meist als Zufallsbefund in 1% bis 2% bei der Untersuchung nicht erkrankter Verwandter von an Retinoblastom erkrankten Kindern zu finden ist. Es tritt nicht im Kindesalter auf und weist keine bösartige Entartung auf. Klinisch erscheint dieser Tumor wie ein Retinoblastom im Rückbildungsstadium nach Strahlentherapie. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, jedoch sind regelmäßige, lebenslange Kontrollen wie bei einem behandelten Retinoblastom notwendig, da vitale (lebende) und potentiell wachstumsfähige Tumorzellen vorliegen. Genetisch verhält sich das Retinom wie ein echtes Retinoblastom mit allen sich daraus ergebenden Konsequenzen in der genetischen Beratung.

Trilaterales Retinoblastom
Man versteht darunter die sehr seltene Kombination eines erblichen Retinoblastoms mit einem Hirntumor im Bereich der Mittellinie. Es handelt sich hierbei nicht um Metastasen, sondern um einen selbständig wachsenden Tumor, der feingeweblich der Struktur des Retinoblastoms ähnelt. Die Manifestation erfolgt meist gleichzeitig mit dem Retinoblastom, die Prognose ist jedoch sehr viel schlechter.

Vererbung/Genetik des Retinoblastoms
Es muss zwischen einer erblichen und einer nicht erblichen Form des Retinoblastoms unterschieden werden. Die Mehrzahl der Fälle (90 %) entsteht isoliert neu (sporadisch), d. h. die Erkrankung ist bei keinem der Angehörigen nachzuweisen. In ca. 10 % sind bereits weitere Erkrankungen in der Familie bekannt (familiäres Retinoblastom). Zugrunde liegt eine Veränderung des genetischen Materials (Mutation) im Retinoblastom-Gen (RB1-Gen), welches sich auf dem Chromosom 13 befindet. Zur Tumorentstehung müssen beide Kopien des RB1-Gens inaktiviert werden.
Die nicht-erbliche Form geht von zwei Veränderungen in einer einzigen Netzhautzelle aus (somatische Mutation) und kann deshalb nicht an eigene Kinder weitergegeben werden. Sie ist stets einseitig  und es findet sich in dem betroffenen Auge nur ein einziger Tumor.

Die erbliche Form tritt bei etwa 40% aller Patienten auf und weist bereits eine Veränderung des Retinoblastom-Gens in den Keimbahnzellen auf (germinale Mutation), so dass in allen Körperzellen die genetische Veränderung vorhanden ist. Aus diesem Grund können in den meisten Fällen auch Blutzellen zur Identifikation der für die Veranlagung zum Retinoblastom ursächlichen Mutation verwendet werden. Durch einen Verlust der zweiten Kopie des Retinoblastom-Gens in mindestens einer Netzhautzelle entsteht der Tumor. Das erbliche Retinoblastom betrifft deshalb meist beide Augen. Außerdem finden sich häufig mehrere Tumoren in einem Auge. Die Veranlagung zur Entwicklung eines Retinoblastoms wird als dominant erbliches Merkmal weitergeben. Hat ein Kind mehrere Tumoren oder sind nahe Angehörige ebenfalls erkrankt, kann so von einer erblichen Form ausgegangen werden.

Beim familiären Retinoblastom sind meist alle Beteiligten beidseits erkrankt. Aufgrund des Erbgangs wird von dem betroffenen Elternteil die krankheitsverursachende Mutation mit einem Risiko von nahezu 50 % an die Nachkommen vererbt. Wegen einer unvollständigen Penetranz (nicht alle Genträger erkranken) ist das tatsächliche Erkrankungsrisiko jedoch geringer. In seltenen Fällen überwiegen in einer Familie einseitige Erkrankungen (verminderte Expressivität). Die Tumordisposition wird dann auch über nicht erkrankte Angehörige weitergegeben, so dass auch für die Kinder nicht erkrankter Angehöriger ein erhöhtes Risiko besteht.

Bei nicht-familiär beidseitig erkrankten Patienten und einem Teil der isoliert einseitigen Erkrankungen beträgt das Risiko für die Entwicklung eines Retinoblastoms bei eigenen Kindern nahezu 50 %. Auch bei Geschwistern besteht ein erhöhtes Risiko von 2 %. Ist die krankheitsverursachende Mutation aus Blut bzw. Tumormaterial bekannt, so kann das Risiko genau bestimmt werden.

Bei Kindern mit nur einseitig auftretendem Retinoblastom liegt in 90 % die nicht-erbliche Form des Retinoblastoms vor. In den verbliebenen 10 % der Fälle handelt es sich jedoch trotz einseitiger Erkrankung um ein erbliches Retinoblastom, so dass bei den Nachkommen von einem erhöhten Risiko ausgegangen werden muss (1-7%). Für Geschwister von einseitig erkrankten Kindern wurde ein Wiederholungsrisiko von 1 % ermittelt. Durch Untersuchung von Tumormaterial können die ursächlichen Mutationen bei den meisten Betroffenen erkannt werden. Wenn diese nicht im Blut nachweisbar sind, kann ein Wiederholungsrisiko für Geschwister ausgeschlossen werden.
Durch molekulargenetische Untersuchungen kann die Beurteilung des Erkrankungsrisikos für den Einzelnen entscheidend verbessert werden. Durch Mutationsanalysen kann häufig ein erhöhtes Risiko festgestellt oder mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. So können die Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen auf jene Kinder beschränkt bleiben, welche ein mutiertes RB1-Gen geerbt haben. Dadurch wird auch eine psychische Entlastung für die betroffenen Familien erreicht.

Eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg der molekulargenetischen Risikobestimmung ist die Verfügbarkeit der erforderlichen Proben. Es sollte von dem erkrankten Kind, seinen Geschwistern und den Eltern Blut bereitgestellt werden sowie nach Möglichkeit Tumormaterial, insbesondere bei den nicht-familiären Erkrankungen. Bei neugeborenen Kindern aus betroffenen Familien ist es wichtig, Nabelschnurblut zur genetischen Untersuchung abzunehmen.

Stadieneinteilung des Retinoblastoms
Das Retinoblastom wird weltweit nach der sog. ABC-Klassifikation eingestuft. Im Stadium A finden sich umschriebene, kleine Tumoren die auf die Netzhaut beschränkt sind und mindestens 3 mm vom Netzhautzentrum und 1,5 mm vom Sehnerv entfernt sind. Im Stadium B finden sich alle anderen auf die Netzhaut beschränkten Tumoren. Im Studium C finden sich Tumoren mit einer begrenzten, die Netzhaut überschreitenden Aussaat und im Stadium D große, multiple Tumoren mit diffuser Aussaat und Abhebung der Netzhaut. Das Stadium E beschreibt große Tumoren mit Komplikationen wie Erhöhung des Augendrucks, Tumoraussaat in die vordere Augenkammer, Tumorwachstum außerhalb des Auges und beginnende Schrumpfung des Auges. In diesem Stadium ist in der Regel eine Therapie mit dem Ziel, das Auge zu erhalten, nicht mehr möglich.

Abb. 4: Untersuchung eines Kinds mit Retinoblastom in Narkose

Ablauf der Erstuntersuchung an der Universitäts-Augenklinik Essen
Wird ein Kind mit dem Verdacht auf ein Retinoblastom unserer Abteilung zugewiesen, so erfolgt zunächst nach einem ersten Gespräch über die Vorgeschichte (Familie, Schwangerschaft, Geburt, Entwicklung, Erkrankungen) und der Aufklärung durch die Anästhesie am folgenden Tag eine Inspektion beider Augen in Narkose mit weitgetropften Pupillen, verbunden mit einer Ultraschalluntersuchung der Augen und einer Blutentnahme für die Humangenetik (Abb. 4). Wegen der Narkose muss das Kind im ersten Lebensjahr mindestens vier Stunden und nach dem 12. Lebensmonat mindestens sechs Stunden vor der Untersuchung nüchtern bleiben, d. h. es darf nichts essen und trinken. Bis zu zwei Stunden vor der Untersuchung darf das Kind klare Flüssigkeit (z. B. ungesüßter Tee) zu sich nehmen. Nach Absprache kann eine Unterbringung im Elternhaus der Essener Elterninitiative für krebskranke Kinder (s. Kontaktadressen) arrangiert werden.

Bestätigt sich durch die klinische Untersuchung die Diagnose eines Retinoblastoms, wird gemeinsam mit den Eltern die Therapie geplant und eingeleitet. Der Therapieplan wird innerhalb einer Tumorkonferenz unter Mitarbeit aller beteiligten Fachabteilungen (Augenklinik, Kinderklinik, Strahlenklinik, Röntgendiagnostik, Humangenetik) am Folgetag intensiv besprochen. Da es klinisch stumme Verlaufsformen der Erkrankung gibt (z. B. Retinome), werden sowohl die Eltern als auch die Geschwister augenärztlich untersucht und eine Blutprobe an die Humangenetik weitergeleitet, um die familiäre Form zu erkennen. Ferner wird im weiteren Verlauf ein Termin zur Beratung in der humangenetischen Sprechstunde vereinbart. Die genetische Beratung von Eltern, die ein erkranktes Kind haben oder selbst erkrankt sind, ist zwingend erforderlich, um eine verlässliche Berechnung des Erkrankungsrisikos der Nachkommen zu ermöglichen.

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